FAÇA AQUI SUA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS E QUEIXAS TÉCNICAS

CLIENTE/PACIENTE (FORMULÁRIO ESPECÍFICO)

Seja bem-vindo(a)!

Utilize este formulário para relatar os Eventos Adversos ocorridos na instituição. A ACCVR entende por Eventos Adversos problemas ou circunstâncias que poderiam resultar, ou resultaram, em dano desnecessário para o paciente durante todo o tratamento prestado. Como por exemplo: falhas de protocolos, erros de medicação, quedas, lesões por pressão, falhas de identificação, entre outros...

Este formulário NÃO É DENÚNCIA, trata-se UMA NOTIFICAÇÃO, com a finalidade de estabelecer um vínculo entre os profissionais para reduzir erros e melhorar o atendimento ao paciente.

Em caso de dificuldades com esta notificação, contate-nos pelo e-mail: [email protected] ou pelos ramais da Qualidade 349 ou 404.

Dados do notificador *

(ddd) 00000.0000

Características do paciente *

Dados do paciente

Incidente/evento adverso:

Descrição detalhada do Incidente / Evento

Descreva o que aconteceu, com suas palavras, informando todo o processo de ocorrência do incidente/evento e os danos ocasionados, como por exemplo: riscos, estado geral do paciente no momento do ocorrido, se havia acompanhante ou profissional de saúde, circunstâncias nas quais o evento ocorreu e se havia fatores de risco para que o evento ocorresse, etc.)

Por favor, insira o máximo de informações disponíveis.

ANEXOS

(Deseja anexar evidências/registros? Formatos válidos: png, jpg, jpeg, doc, docx, odt, pdf, xls, xlsx)